健康專題

「運動猝死」是近年廣受關注的課題，但心臟科專科陳杰醫生提醒：並不表示職業運動員或喜愛運動人士會有較高的猝死風險，相反，在一般人口之中，有規律運動習慣的人士，死亡風險遠比不做運動的人為低。每天坐超過8小時人士，相較每天坐少於4小時人士，死亡率高出50%」1 「我們一般說的猝死，主要是指『心源性猝死』- 意即在心臟病徵狀發作一小時內突然、非預期死亡。年青患者，心源性猝死成因多與遺傳性心律失常/心肌病/失天性心臟病/心肌炎等有關，而35歲以上患者，心源性猝死多由冠心病引致。」 陳杰醫生說，「心源性猝死是運動員猝死最常見的病因，發病率估計範圍為4萬份之一到 30萬份分之一不等，遠低於一般人口的猝死機率 （約1000份之一至三千份之一不等）2, 3。所以職業運動員猝死的風險其實遠比一般人為低, 而且猝死運動員多患有隱性先天性心律失常或心臟病4。反之若每天坐著超過八小時，完全不運動，死亡風險會高得多。暫時並無醫學研究證明健康人士長期運動會增加猝死風險。 本港最有名的國際馬拉松比賽「香港渣打馬拉松」，陳醫生也曾參與馬拉松參賽者猝死的研究。 陳醫生於2017年3月在美國華盛頓舉行的美國心臟科學院 （American College of Cardiology, ACC）年度科學會議上，發表了香港渣打馬拉松跑者心臟驟停的研究簡報。 研究發現，在2002至2016 年的15年間，香港渣打馬拉松跑者的心臟驟停發生率為每十萬人有1.3例，而死亡率則為每十萬人0.4例，而冠心病、冠狀動脈畸形和心室纖顫是渣打馬拉松跑者心臟驟停的最常見原因。5 「若本身患隱性心臟病，可能會增加運動期間猝死的風險。」他表示。 心源性猝死前有甚麼症狀？ 患者可能會感到胸痛、胸悶, 心悸／心跳 , 氣喘,、噁心、頭暈、冒冷汗, 或原因不明的暈厥。 但心源性猝死患者中, 有高達50%在猝死前沒有任何心臟病相關徵狀。部份患者可能有心源性猝死的家族病史。 運動猝死有什麼病因？ 有歐美研究顯示，在35歲以下的年青運動員中，先天或遺傳性心肌病或心律失常是心源性猝死的最常見病因。在35歲以上的運動員中，則以冠心病為心源性猝死最常見的病因。 年青的患者運動期間猝死的常見病因包括： 1. 遺傳性心肌病: 包括肥厚性心肌病、擴張性心肌病、浸潤性心肌病（如類澱粉樣蛋白心肌病）、致心律失常性右室心肌病、心室致密化不全等。其中以肥厚性心肌病最為普遍。 在西方，肥厚性心肌病是年青運動員猝死的最常見病因。在一般人口中的發病率為500分之一。肥厚性心肌病患者因基因變異導致心臟肌肉增生、增厚，並可阻塞心臟流出道、可導致暈厥、室性心律失常和猝死。所以患者並不適合做劇烈運動。，陳醫生分享其中一個案例：「曾有一位退休紀律部隊人員，退休了只是一段短時間，身體仍十分fit，但在足球友賽期間忽然暈倒、心跳驟停，身邊的同袍連忙搶救並把他送到急症室，最終幸好救回，其後更確診這位患者有肥厚性心肌病，其後安裝了自動心臟復律除顫器，至今依時服藥，大大減低猝死的風險。」 2. 遺傳性心律失常：如長QT綜合症、Brugada 綜合症、兒茶酚胺多形性室速(CPVT)等。 這些遺傳性心律疾病是由於心臟細胞離子（如鈉、鉀、鈣離子）通道變異引起，可導致室性心律失常（如室性心動過速或心室顫動）和猝死。劇烈運動有可能增加部份患者猝死的風險。這些患者心臟結構一般都沒有異常，部分患者的靜態心電圖都可以是正常的。一般體檢、靜態心電圖、心臟超聲波都可能難以診斷。醫生可能需要通過結合臨床徵狀、靜態心電圖、24小時動態心電圖、運動心電圖、藥物激發測試、基因測試等以確診。可惜目前尚沒有有效的藥物可以根治，藥物只可減低心律失常機率。高危患者（如曾經因心律失常導致暈厥或心跳驟停患者），可能需要植入自動心臟復律除顫器，以減低猝死風險。 3. 失天結構性心臟病：如先天性冠狀動脈 起源異常、先天性主動脈瓣狹窄/主動脈瓣二葉畸形、主動脈血管瘤 等 4. 心肌炎: 心肌炎是指心臟肌肉的炎症。發病原因有很多，但多數是由於病毒、細菌感染、自體免疫性疾病或藥物（如抗癌化療藥、新冠疫苗）等引起的。美國研究顯示，新冠肺炎患者的心肌炎發生率為 每十萬人150 至 4000 例。6 對於職業運動員來說，陳醫生表示，即使歐、美這兩個世界最大的運動醫學體系，也沒有統一的預防運動員猝死標準。「香港大致上跟隨歐洲做法，而且做得更全面一點。現時香港體育學院每年為運動員做心電圖檢查，每二至三年做一次心臟超聲波，過去幾年也發現部分運動員患有先天性隱性心臟病。當中部分運動員確診患有先天性心臟病接受手術後，完全康復，可以繼續參賽。部分運動員確診患有先天性心臟病，被認為不宜再進行高強度運動，雖然有點可惜，但能及早減低他們將來因運動導致猝死的風險。」在2022年的香港心臟專科學院年度學術會議上，亦發表了關於以上篩查結果的簡報。 從經濟效益角度考慮，心電圖或心臟超聲波暫未適合作全民心臟病篩查。目前醫學上未有精準的方法預測一般人口中個別人士的心源性猝死風險，但由於冠心病是心源性猝死的主要要病因，而三高（高血壓、糖尿、高膽固醇）是冠心病的主要高危因素，一般市民如定期進行三高篩查，可有助作冠心病的風險評估。如發現屬冠心病高危群組，可考慮通過運動心電圖或心臟電腦掃描篩查冠心病，及早對症下藥， 或可間接減低因冠心病猝死的風險。 對於心源性猝死高危患者，可考慮預防猝死的終極武「器」— 植入式自動心臟復律除顫器(ICD)。 「植入式自動心臟復律除顫器(ICD) 簡單來說就是一種經微創手術植入的心臟電子儀器，可自動偵測心律失常，並在需要時自動發放高壓電流電擊心臟以恢復正常心率，減低猝死風險。傳統ICD需經鎖骨下靜脈植入心內，但新型的ICD電極可在皮下植入，大大減少了心血管內電極併發症的風險。」至於哪些群組值得考慮植入ICD呢？陳醫生表示可分為「一級預防」和「二級預防」。 […]

中風後果可大可小，可說是中老年人惡夢，而如果有心房顫動問題，患者出現中風的風險會增加五倍！然而，不少人對心房顫動認識不足，或沒有認真看待。心臟科專科醫生黎偉強表示：隨著年齡增長，心房顫動風險亦會提高，60歲以上人士中每100人有1人患有心房顫動；而80歲以上長者更升至每100人有10人有心房顫動。 心房顫動（Atrial fibrillation）又稱心房纖維性顫動，是心律不正的一種，患者心房會突然劇烈跳動。心臟科專科醫生黎偉強表示：「心房顫動會帶嚟好多唔舒服嘅徴狀，如心跳亂晒龍、頭暈、心口翳悶或者有時會好攰、氣喘。」他續稱，如果是持續性心房顫動，只要做心電圖診斷便會發現，但陣發性心房顫動較難診斷，因患者平時心跳可能並無異樣。 最怕心房顫動引致中風 「我哋最擔心係引起中風。」黎偉強醫生表示，心房顫動「震下震下」，導致血液停滯，容易形成血塊。當血塊流入腦部便會引致中風，因此患者中風風險較其他人高5倍。「中咗風返唔到轉頭，你唔可以中風後先去解決心房顫動。」黎醫生解釋，醫生會評估心房顫動患者中風風險，如有必要會處方薄血藥。 此外，醫生會留意心房顫動患者的心跳情況，「有些病人心跳可以好快，跳到170甚至180。」他解釋，如任由患者持續多天心跳過快，有可能會引起心臟衰竭，足以致命。因此，醫生會透過不同治療手段，盡可能讓病人心跳維持正常水平，除處方藥物外，也可以進行不同手術。 脈衝場消融術更精準 黎偉強醫生解釋，過去醫生會使用射頻（熱能）消融術治療心房顫動，後來發展至冷凍消融術，但兩項消融術在破壞心房肌肉的同時，也有可能損害其他結構。 現時最新的「脈衝場消融術」則可避免「誤傷」其他組織。他表示，脈衝場消融術優點是可以調校能量輸出功率，精準打擊心臟細胞，不會損害其他器官組織。另一優點是手術過程只需約1小時，較傳統消融術約2-3小時的消融手術較快得多，而成效相若。 黎醫生續稱，早前曾有一名「心房撲動」（Atrial Flutter）病人，接受兩次射頻消融術後仍「翻發」，後來診斷出他同時有心房顫動，第三次手術採用脈衝場消融術，暫時至今都未有再「翻發」。 他表示，大部分心房顫動患者找不到成因，但肥胖、高血壓、糖尿病、睡眠窒息、酗酒等因素，都會令心房顫動風險增加。如果心房顫動已維持一段長時間，一直未有接受治療，到後期可能已無法根治，只能選擇與心房顫動「共存」，「但共存之餘，醫生都會盡量控制病人心跳唔好太快。」 黎偉強醫生 | 心臟科專科

俗稱「通波仔」的「冠狀動脈介入手術」愈來愈普及，大部分人因此救回一命，並養成更良好生活習慣。然而，少部分人可能需要進行「第二次通波仔」手術，心臟科專科陸毅康醫生表示，病人復發原因有多種可能性，「我哋最緊要搵出乜嘢原因令佢再翻發，避免要做第三次通波仔。」 根據衞生防護中心資料，2020年有6,561人因心臟病而死亡，而冠心病是最常見的心臟病，由於壞膽固醇積聚在血管內壁，引致動脈粥樣硬化並且管腔收窄。心臟科專科陸毅康醫生指出，當主要血管收窄了大約七成或以上，便會明顯窒礙血液流動，病人往往會有心口翳痛和運動量下降等徵狀，可能需要接受「通波仔」手術。 陸醫生續稱，也有病人出現突發性心臟病，可能是由於血管內「粥樣斑塊」破裂，導致血管突然收窄，甚至有血塊阻塞血管，便要透過「通波仔」手術重新「打通」血管，減低心臟肌肉壞死的機會。 通波仔風險高？ 通波仔手術經過多年發展，現時屬於微創手術的一種，陸毅康醫生表示，從前會從大腿引入導管到心臟，但現時技術進步，已改為從手腕介入到達需要「通波仔」血管位置，可大大降低出血風險和病人不適。當到達目標血管位置後，導管的「波仔」會撐開血管，然後放下金屬支架，令血管回復暢通，手術便大功告成，病人可重過正常生活。 找出復發原因更重要 然而，有少數患者的心血管可能再次收窄，有機會要第二次通波仔。陸毅康醫生表示，如果病人復發，醫生首要是找出成因，「係咪高危因素冇處理好？定係啲藥唔啱？定係第一次支架未有充分擴張？」他表示，過往的普通金屬支架近年已全面由「滲藥支架」取代，復發機會較低，因此很少因為支架引起復發。 反之，手術後好好控制高危因素，維持健康的生活習慣才是最重要的一環。病人如沒有自律地控制高危因素例如吸煙、三高等等，都有可能導致復發，如不針對性處埋，即使做了第二次通波仔手術，也可能會再復發。另一個可能性是第一次手術所用的支架較小，未能充分地擴闊收窄位置，血管於一段時間後又收窄。陸毅康醫生表示，由於翻發原因不同，醫生對應手段也不同，例如可以考慮於同一位置加多一個支架，也可以擴大原來的支架，或於血管不同位置放置額外支架。 他指出，現時醫療技術進步，例如可以利血管內超聲波技術，準確量度血管大小﹑收窄程度及長度，以選擇最合適的支架，減低在相同位置復發的機會。「滲藥支架」也極為可靠，所以通波仔成功率非常高，因此對病人和醫生來說，第二次通波仔手術並非難題，更重要是與病人一同找出翻發的原因。 陸毅康醫生|心臟科專科

根據衞生防護中心數字，2020年因心臟病而死亡人數達6,561人，運動時猝死的個案與心臟病有關，例如惡性心律不正，相關患者可以透過植入心臟除顫器解決問題。聖保祿醫院心臟中心主管鄒凱勳醫生形容心臟除顫器有如「保安員」，當監測到心跳不正常時，便會發出電流刺激心臟，達到「重置」心跳效果。 甚麼人士需要植入心臟除顫器？ 聖保祿醫院心臟中心主管鄒凱勳醫生表示，運動時心律不正猝死個案，最常見兩大嚴重的情況是心室撲動或心室顫動，其中成因可以是心血管栓塞導致肌肉壞死結疤令惡性心跳出現、先天性心臟肌肉肥厚等。 心室撲動和心室顫動是惡性心律不正，若惡性心律不正的時間過長會有生命危險甚至猝死。鄒凱勳醫生表示，病人如有上述問題，便可能需要使用心臟除顫器。心臟除顫器分為體外及植入式，體外心臟除顫器需要施救者的操作，透過自動分析病者心電圖，根據需要發出電擊；而植入式心臟除顫器，則不需要施救者，心臟除顫器經過手術植入後會時刻監察患者心跳，自動分辨惡性心跳並發出電擊治療病者。 傳統除顫器 心臟除顫器如何發揮作用？ 鄒醫生解釋，「心臟除顫器功能是讓心跳「Reset」（重置），當惡性心跳不整出現，例如心跳達每分鐘200下或以上，心臟便不能正常地供血到腦部，或者其他器官時，便需要除顫器電擊心臟，「重置」返回正常心律，令血液恢復供氧到其他內臟。」他表示，植入方式是於鎖骨下皮下組織放入除顫器，連接的電線則會經靜脈血管伸延到心臟，用作感應心律和電擊心臟。植入式除顫器有程式設定，如偵測到惡性心跳，除顫器便會自動發出電流刺激心臟，達到重置心跳效果。 手術是否複雜？該如何護理？ 鄒醫生表示，植入除顫器手術只需局部麻醉，一個多小時便完成，翌日便可出院，但手術後3個月需注意護理，例如避免劇烈運動令電線移位。他解釋，「初期植入的電線需時與身體磨合，若然電線尚未穩定而病人劇烈運動令電線移位，便得不償失，需要再次開刀將電線重新放好。」 不過，他表示由於大部份植入除顫器的患者都是長者，一般日常生活都已不會有大動作活動，因此問題不大，反而更須注意定期檢查。他解釋，心臟除顫器電池足以使用10至15年，但有些情況下，例如除顫器經常發出電流刺激心臟、電線在植入後出現耗損等，便可能更快耗盡電量，因此病人每四至六月便要定期檢查，「也有遇過病人在覆診時才發現除顫器於數年前經已耗盡電池的個案。」 鄒凱勳醫生續稱，如病人需要更換電池，醫生會一併考慮除顫器及電線是否運作正常，如電線功能退化，便有可能需在更換除顫器手術時植入新的電線，「若然電線出現耗損，更換除顫器時便需要另外植入新的電線，手術後3個月便要如同全新植入除顫器一樣要限制手部的活動；但大部份情況下則不需要植入新的電線，只需於植入除顫器的同一個手術傷口開刀，更換除顫器，手術後只需要等待傷口癒合即可；而第二次手術通常會比安裝較簡單」。 全皮下植入式心臟除顫器： 此外，他又提到少數年輕患者，「例如有些年輕的病人20歲便經靜脈血管植入電線安裝傳統心臟除顫器，一生可能需要更換4次除顫器以上，而隨著年齡增加，血管會堵塞，損耗的電線通常無法取出下，血管便沒有空間再植入新的電線」，所以可考慮較新型的全皮下植入式心臟除顫器，電線不需經靜脈血管伸延到心臟，也可起到監察及急救作用：有需要時發出電流刺激心臟達到「重置」效果，讓心律回復正常。 鄒凱勳醫生| 聖保祿醫院心臟中心主管

心房顫動患者因心跳紊亂，令左心房容易積聚血塊，一旦血塊脫落再流上腦部，隨時發生可致命的缺血性中風。有心臟科醫生直言，有九旬房顫女病人服用薄血藥後，持續胃出血，停藥後突然中風，最後接受了「左心耳封堵術」，終避過「二次中風」之險。 心臟科專科醫生張誠謙解釋，心房顫動是常見的心律病，正常心臟會有規律跳動，但若心房出現不正常訊號，就會影響心跳：「時快時慢，時短時長，這種心跳頻率會令血液流動變得不規律，有時會使血液凝固、流動速度減慢。」 當房顫患者的血流不順暢，血液有機會在左心房內一個稱為「左心耳」的位置積聚，形成血塊。他形容，左心耳就像一個「死胡同」，令血液在內凝固。 「血塊形成後，有機會脫落，離開左心房，再跟著血流，經過二尖心瓣，到達左心室，再經大動脈泵去其他器官。如果血塊剛巧流去腦血管，就會形成缺血性中風。」他引述研究指，房顫患者出現缺血性中風的風險，較常人高出5倍。 至於房顫成因，他表示，最常見是心房退化，年紀愈大，患病機會愈高。研究顯示，在60歲以上的長者，約百分之一有房顫；至80歲以上，約十分之一人有房顫。其他病因則包括高血壓、心瓣病變等其他心臟毛病。 為免血塊形成，首選第一線治療是服用薄血藥，包括「華法林」或新型口服藥，但他指，薄血丸使血液較難凝固，有機會增加出血風險，「尤其曾經內出血的病人，如腦出血、胃出血，或者有些長者行動不靈活，容易跌倒，有機會受傷流血及腦出血。」 張醫生續稱，受薄血藥副作用影響之病人，可考慮以「左心耳封堵術」替代服藥。由於缺血性中風之血塊中，九成來自左心耳，故醫學界發現可透過微創手術，在左心耳植入一個封堵器，避免血液再在該處凝固，從源頭減少血塊出現。 手術會在局部麻醉或深層次監察麻醉下進行，方法是在大腿股溝作靜脈穿刺，先將導管放進左心耳，並將大小合適的封堵器穩固地放在左心耳之出口，過程約一至兩小時，病人一般留醫觀察一晚即可出院。而手術成功率達九成五，併發症風險為百分之四至五，包括傷口發炎、穿刺時傷及心臟結構，過程中也有中風風險。 張醫生說，會建議病人手術後多服薄血藥3至6個月，讓封堵器與左心耳附近組織完全癒合，確定沒有滲漏後，便可停藥。若病人不能用薄血藥，則可以改服抗血小板藥物。 他透露，早前接獲一名九十歲婆婆求診，對方患房顫及高血壓，服了數年新型口服薄血藥，但一年前經常胃出血，發現胃血管已有病變，容易損傷及流血，須多次入院輸血。當時主診醫生建議她停服薄血丸，豈料就發生了缺血性中風，幸病情不太嚴重。張醫生遂安排她接受「左心耳封堵術」，「雖然她年紀大，也很瘦削，但術後沒有再中風及胃出血了。」 張誠謙醫生 | 心臟科專科

心血管疾病是都市人最大的健康威脅之一，而最常見的問題是冠心血管阻塞，即冠心病。常用於治療冠心病的手術有兩種：通波仔，以及搭橋手術。但病人往往不清楚，他們什麼時候應該通波仔、什麼時候應該搭橋？ 心臟科專科醫生郭俊傑表示，首先應知道什麼時候需要做心臟的「介入性手術」。「通波仔或搭橋都屬於介入性治療手術。當病人的心血管出現嚴重阻塞，，即使服藥仍不能將血流改善，而引致出現症狀，例如因為血管阻塞無法將氧氣送到心臟肌肉而出現心絞痛和呼吸困難；或心臟功能下降而出現心衰竭的病徵；又或因血流量減少引致心律不正，以上幾種都是心血管需要介入性治療的指標。」 此外也有一些客觀指標，例如心血管阻塞的程度。「在這方面，可能不同醫生的看法會有少許分別，」郭醫生說，「心臟有三條主要血管，中間一條，左右各一條，統稱為冠狀動脈。任何一條血管任何一個位置阻塞，都有機會導致下游的肌肉缺氧。現時比較籠統的說法是，當冠狀動脈阻塞七成或以上，便需要考慮介入手術。但事實上，即使阻塞七成也要看是哪一條血管和哪一個位置。」 他舉例表示，若是旁支血管，或阻塞位置處於血管下游，即使塞了七成所影響的心臟肌肉範圍也未必很大，不一定急需介入手術；相反，若是主要血管的上游位置，例如主幹或左前幹支，由於影響範圍較大，可能阻塞五成以上以致血管通道面積下降至少於四平方毫米，已需要考慮介入手術，所以「七成」這個數據並非一成不變的。為了避免病人有急性冠心病的風險，醫生會考慮個別病人整體的情況和客觀準則綜合評估，再決定是否需要進行介入手術。 一旦判斷病人需要介入手術，便面臨通波仔或搭撟手術的選擇。 「簡單來說，通波仔是一種微創手術，病人接受局部麻醉，在手腕或大腿動脈插進一條喉管，再經由這喉管出入之後通波仔的導管、導絲(路軌)、儀器、球囊及支架等。但有些病人會誤解，以為通波仔是將血管內積聚的斑塊剷去或刮走，其實不是的，通波仔主要是將阻塞的位置重新撐開，並放置藥性支架，目的是擴闊通道、恢復血流，所以血管內積聚的斑塊是不會剷去的，而術後一般翌日已可出院。」郭醫生表示。 而搭橋手術則不是擴闊通道，而是建造繞道。「搭橋手術需要全身麻醉，開胸，亦需要使用人工心肺，因為手術期間心臟是停頓的。醫生會從病人腳部或其他部位(如胸腔或手臂)截取血管，在大動脈和冠狀動脈進行接駁，繞過阻塞的位置恢復血流。若有多於一個位置阻塞，就需要一次過搭幾條橋，所以是一個超大型手術，需時較長，風險較高，一般需留醫一、兩星期，而復原時間最少需要幾星期。」 因此，在選擇通波仔或搭橋手術時，一般會依循以下幾個普遍標準： 1. 若病人的情況容許通波仔，會首先考慮通波仔，因為搭橋始終是一個創傷性較大和風險較高的手術。 2. 若病人的心血管阻塞程度經評估後，認為通波仔成功率低及復發風險高，會考慮搭橋。 3. 曾做過通波仔但較短時間後復發(對支架過敏或反應不良)，亦會考慮搭橋。 4. 搭橋手術的先決條件是病人身體狀況和器官機能是否適合。 郭俊傑醫生|心臟科專科